临床四诊之辨

中国中医药报
2009-08-13

□ 何任 浙江中医药大学

开栏的话:本报近日对国医大师进行了连续报道,得到了广大读者的好评,其中国医大师的学术思想、临床经验尤其引人关注。应读者要求,自今日起,本版将陆续刊发国医大师的主要学术思想及临床经验,敬请关注。

在对《金匮要略·脏腑经络篇》的研究中,后人对其中整体观、天人相应、预防观、五行生克、疾病治则、纲领等关注较多,而对篇中所论“望”、“闻”、“问”、“切”之探索,不如前者之多,然而其临床意义,实不可没。

望色

如“鼻头色青,腹中痛”,“其目正圆者,死不治。”张仲景以鼻为望色的主体,这是对《内经》学说之开拓。因鼻为面王,属土,所谓五脏之中气所聚也。故五脏之色,皆能望鼻而知之。

余诊治庞女,17岁。初诊由其母陪同来诊,攒眉不语。其母代诉,每月总有几天日夜不宁。诊之,瘦削,脉弦细,两目周围明显青色牵连鼻梁亦青苍色。乃思“鼻头色青腹中痛”。询之,始点头说:“每月经来腹极痛,不想说话。”经四诊合参后,用投以舒肝调经之药而见效。

闻声

《金匮要略·脏腑经络篇》所述闻诊之法,及于三焦,包含了骨、筋、髓、头、心、肺、肝、肾等病证。文曰:“在上焦者,其吸促。在下焦者,其吸远。此皆难治。呼吸动摇振振者,不治”。

余见一肺气肿病人,呼吸困难,胸如圆桶,不能弯腰腹部,坐则必高凳挺直,不胜其苦。此吸促二字,明确提示闻诊之要点。以肺气肿而言,呼气时支气管缩小,妨碍呼出气体,积聚于肺泡内,引起肺泡过度膨胀,肺弹力减退,终于破裂成肺大泡。肺泡周围毛细血管受压迫,肺循环阻力增高,增加右心负担,最后发展为肺心病。此类病人就外观听闻,明显见闻迫促之吸气声,却难以观察到其顺利之呼气。为此,一吸又一吸,出现“吸促”。若并发肺部急性感染,可发生呼吸衰竭,故是“难治”之证。

问诊

文曰:“五脏病各有所得者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病。病者素不应食,而反暴思之,必发热也。”说明五脏疾病各有其适应与不适应。医生必须通过细致探问,注意了解。其适应与不适应。

医生注意问诊,在诊断用药方面尽可能给其与之相合之品。有些病人在病中,由于多食、暴饮、暴食或勉强进食等也往往促使病势反复或加重,原来不发热的,也有引起发热的可能。临床上常见到疾病刚好转,只可先进半流质如稀粥等,以养胃气,不可忽视,否则容易复发。正如《伤寒论·辨阴阳易差后劳复篇》论:“病人脉已解,而日暮微烦(热),以病新差,人强食谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷即愈。”说明病后必须注意护理、饮食,以适应疾病自然归复,不可疏忽。

切脉

四时得正脉则平,得反脉则病,这是常理。

《金匮要略》说:“师曰:寸口脉动者,因其旺时而动。假令肝旺色青,四时各随其色。肝色青而反色白,非其时色脉,皆当病。”这段文字指出医生切脉极应重视,并说明什么脉主什么病,也不能机械对待,还要注意当时时令。古人有“春弦、夏洪、秋毛、冬石”之论,就是说明切脉并不呆板。比如春季是肝旺的时令,如果病人在春天面色微带青而脉弦,一般是正常的、无病的,这就称为“当令”。如果春天见到面色白,脉迟,这就称为“非其时”色脉,应认为可能有病。这说明脉固然有某脉主某证的不同,但掌握它也须灵活。由于脉和色还有随着时令转换而变化的这一种情况,所以临床上还必须望、闻、问、切四诊合参,不能单凭切脉即下诊断。

明·孙一奎说:“辨证必合色脉,问动止,聆音声,察饮食。”四诊结合,互相参考,才能全面掌握病人病情及其细节,为辨证施治提供可靠的依据。

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